31 stycznia 2025
Złamanie otwarte a zamknięte – różnice, zagrożenia, pierwsza pomoc, leczenie
W Polsce rocznie odnotowuje się około 500 tysięcy złamań. Złamanie to uraz kości polegający na przerwaniu jej ciągłości. Może wystąpić w wyniku urazu kończyny lub choroby przewlekłej (tzw. złamanie patologiczne). Złamania urazowe w największym uproszczeniu możemy podzielić na otwarte i zamknięte. Złamania zamknięte stanowią ogromną większość złamań. Kość nie uszkadza skóry, ale złamaniu towarzyszy obrzęk, bolesność, patologiczna ruchomość. Z kolei złamanie otwarte to dużo cięższy uraz polegający na przerwaniu skóry i ekspozycji kości na środowisko zewnętrzne, co niesie za sobą ryzyko infekcji.
Spis treści:
- Złamanie otwarte – zagrożenia i pierwsza pomoc
- Leczenie złamania otwartego
- Złamanie zamknięte – zagrożenia i pierwsza pomoc
- Leczenie złamania zamkniętego
- Rehabilitacja po złamaniach
Złamanie otwarte – zagrożenia i pierwsza pomoc
Kiedy podejrzewać złamanie otwarte? Zgodnie z definicją, złamanie otwarte to każde złamanie z naruszeniem ciągłości skóry przez odłam kostny – niezależnie czy w chwili badania kość wciąż znajduje się w ranie, czy też nie. W warunkach pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia nie posiadamy odpowiednich narzędzi diagnostycznych, zatem każde podejrzenie złamania z głęboką raną w bezpośredniej bliskości złamania musimy traktować jako podejrzenie złamania otwartego. W przypadku takiego urazu powinniśmy zwrócić uwagę na:
- krwotok – otwarte złamanie może prowadzić do znacznego krwawienia;
- uszkodzenia tkanek miękkich – ekspozycja kości może prowadzić do dodatkowych uszkodzeń mięśni, nerwów i naczyń krwionośnych;
- infekcję – głównym długofalowym zagrożeniem jest ryzyko zakażenia, które może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak osteomyelitis (zapalenia kości).
Jak zatem udzielać pierwszej pomocy w przypadku podejrzenia złamania otwartego? Należy skupić się na trzech podstawowych zasadach.
- Zatrzymaj krwawienie. W razie poważnego krwotoku użyj jałowych opatrunków, aby ucisnąć ranę
- Stabilizuj kończynę. Unieruchom ją z wykorzystaniem dostępnych materiałów, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom tkanek miękkich
- Unikaj kontaktu z raną. Nie próbuj samodzielnie oczyszczać rany ani ustawiać kości. Poczekaj na zespół ratownictwa medycznego. Ratownicy ocenią warunki i wskazania, po czym w razie potrzeby wykonają odpowiednie działania.
Leczenie złamania otwartego
Po przewiezieniu pacjenta do szpitala i przeprowadzeniu wstępnej diagnostyki, w pierwszej kolejności najważniejsze jest szybkie podanie antybiotyków dożylnych. Udowodniono, że czas od złamania otwartego do wdrożenia antybiotykoterapii jest najważniejszym czynnikiem mogącym ograniczyć ryzyko infekcji w ranie. Szacuje się, że ryzyko infekcji przy złamaniu otwartym wynosi około 10%, dlatego kluczowe jest szybkie wdrożenie antybiotykoterapii, a także ścisłe monitorowanie pacjenta pod kątem objawów infekcji w okresie pooperacyjnym. Następnie ortopedzi zaplanują leczenie chirurgiczne. W operacyjnym leczeniu złamań otwartych, poza standardowym ortopedycznym instrumentarium, znacznie częściej wykorzystuje się tzw. stabilizatory zewnętrzne – specjalne systemy ramowe, które z użyciem np. pierścieni i wkrętów kostnych stabilizują kość w obrębie złamania. Bardzo popularne i ekonomiczne rozwiązanie to p. system aparatu Ilizarowa, czy jego amerykańskie rozwinięcie, aparat Taylora. Istnieją też stabilizatory jedno lub dwupłaszczyznowe, jak np. stabilizator Hoffmanna (Stryker). W przypadku zastosowania stabilizatora zewnętrznego po wygojeniu tkanek miękkich możliwa jest reoperacja i użycie dedykowanego stabilizatora wewnętrznego, np. płytki i śrub lub gwoździa śródszpikowego, albo też pozostawienie stabilizatora zewnętrznego jako definitywnego sposobu leczenia do czasu uzyskania odpowiednio stabilnego zrostu kości. W dłuższej perspektywie takie złamanie jest znacznie bardziej zagrożone zrostem opóźnionym lub brakiem zrostu niż złamanie zamknięte.
Złamanie zamknięte – zagrożenia i pierwsza pomoc
Złamanie zamknięte to dużo częstszy uraz niż złamanie otwarte. Najczęściej mówiąc o złamaniu w domyśle mamy właśnie złamania zamknięte. Objawy złamania to patologiczna ruchomość (w przypadku złamań pozastawowych kości długich) lub znaczne bólowe ograniczenie ruchów w stawie (złamania wewnątrzstawowe, złamania kości krótkich), ściśle zlokalizowana bolesność przy ucisku, znaczny obrzęk urażonej okolicy. Do najpoważniejszych zagrożeń związanych ze złamaniem zamkniętym należą:
- zespół ciasnoty przedziałów przedziałowych – nagromadzenie krwi w zamkniętej przestrzeni może prowadzić do zwiększenia ciśnienia w przedziałach powięziowych i niedokrwienia mięśni – to stan ostry, który może wymagać interwencji chirurgicznej;
- zatory tłuszczowe – szpik kostny jest bogato ukrwiony, ale z wiekiem przechodzi przemianę tłuszczową. Uwolnienie tłuszczu ze szpiku do krwiobiegu może prowadzić do zatorów tłuszczowych;
- zrost kości w niewłaściwym ustawieniu – niewłaściwe zrośnięcie kości zagraża dysfunkcją kończyny i może wymagać dalszej interwencji chirurgicznej;
- brak zrostu – palenie papierosów, choroby przewlekłe, zbyt agresywna rehabilitacja i nieprawidłowe wykonanie zespolenia może doprowadzić do zaburzeń zrostu, takich jak zrost opóźniony lub braku zrostu.
W takim razie co zrobić w razie podejrzenia złamania zamkniętego u siebie lub u osoby bliskiej?
1. Ustabilizuj kończynę. Unieruchom złamanie za pomocą szyny. Do tego celu możesz tymczasowo użyć przedmiotów codziennego użytku – kijków sportowych lub innych przedmiotów, które będziesz mieć pod ręką. W szpitalu lekarz unieruchomi kończynę w znacznie wygodniejszym opatrunku gipsowym lub w ortezie, w zależności od wskazań.
2. Ochładzaj uraz. Zastosuj lód, aby zmniejszyć obrzęk i ból. Możesz użyć specjalnych mrożonych kompresów żelowych, kostek lodu w materiałowej torbie lub nawet opakowania warzyw mrożonych. Pamiętaj – nie przykładaj lodu bezpośrednio do skóry, a poprzez szmatkę lub ręcznik, aby uniknąć miejscowego odmrożenia skóry.
3. Unikaj ruchu i obciążania. Zminimalizuj ruchy, aby nie pogłębiać urazu. Jeśli uraz dotyczy kończyny górnej, użyj chusty i zrób z niej improwizowany temblak. Jeśli uraz dotyczy kończyny dolnej, wesprzyj się na kijkach, jeżeli musisz się przemieścić.
Leczenie złamania zamkniętego
Proste, nieprzemieszczone złamania najczęściej leczymy unieruchomieniem. Staramy się stworzyć optymalne warunki ciszy biomechanicznej, aby mógł zadziałać naturalny proces gojenia się kości. W tym celu unieruchamiamy ją w gipsie pełnym albo szynie gipsowej (mineralnej lub syntetycznej – tzw. lekki gips). W przypadku nielicznych złamań możemy ograniczyć się do ortezy. Warto pamiętać, że gojenie się kości to proces wielomiesięczny. Okres unieruchomienia to dopiero jego pierwszy etap, w którym odłamy zyskują wystarczającą stabilność, aby móc powrócić do obciążania kończyny. Natomiast samo złamanie, w zależności od kości, może się goić nawet przez rok.
Jednak czasem leczenie zachowawcze nie wystarczy dla optymalnego efektu i zachowania funkcji kończyny. W takich sytuacjach operacyjnie nastawiamy złamanie i stabilizujemy je z użyciem szerokiego wachlarza instrumentarium ortopedycznego – specjalnych płyt ortopedycznych, śrub i gwoździ śródszpikowych. Odpowiednie zespolenie pozwoli również przyspieszyć powrót do obciążania kończyny i skrócić czas unieruchomienia. Przykładowo, według dostępnej literatury, w przypadku złamania kostki bocznej stawu skokowego (typu Weber B) leczonego operacyjnie, a następnie unieruchomieniem w gipsie i zakazem obciążania na 6 tygodni, średni czas powrotu do normalnego chodzenia to 12 tygodni. W przypadku tego samego złamania leczonego operacyjnie, ale bez gipsu po operacji i z obciążaniem do granicy bólu, średni czas powrotu do normalnego wzorca chodu to około 4-5 tygodni. Ortopeda każdorazowo dobiera sposób leczenia indywidualnie do złamania i oczekiwań pacjenta.
Rehabilitacja po złamaniach
Rekonwalescencja obejmuje ćwiczenia fizyczne, mające na celu przywrócenie pełnej funkcji kończyny. Tempo rehabilitacji zależy od wieku pacjenta, typu złamania oraz ogólnego stanu zdrowia. W przypadku rehabilitacji pooperacyjnej najczęściej (choć nie zawsze) staramy się zachować częściowe obciążanie kończyny – tzw. obciążanie do granicy bólu. Następnie w miarę postępowania gojenia się kości i tkanek miękkich zakres bezbólowy ulega zwiększeniu aż do powrotu do pełnego obciążania kończyny.
Ciekawostki
- W Polsce rocznie odnotowuje się około 500 tysięcy złamań, z czego około 10% stanowią złamania otwarte.
- Tkanka kostna jest jedną z nielicznych tkanek naszego organizmu, która potrafi wygoić się bez pozostawiania blizny.
- Ryzyko infekcji przy złamaniu otwartym wynosi około 10%. Dlatego kluczowe jest szybkie wdrożenie antybiotykoterapii i ścisłe monitorowanie pacjenta pod kątem objawów infekcji w okresie pooperacyjnym.
- W ciągu pierwszych 24 godzin po złamaniu, najważniejsze jest odpowiednie unieruchomienie i zapobieganie infekcjom w przypadku złamań otwartych.
Źródła
- Salman LA, Al-Ani A, Radi MFA, Abudalou AF, Baroudi OM, Ajaj AA, Alkhayarin M, Ahmed G. Open versus closed intramedullary nailing of femur shaft fractures in adults: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop. 2023 Dec;47(12):3031-3041. doi: 10.1007/s00264-023-05740-x. Epub 2023 Mar 3. PMID: 36864184; PMCID: PMC10673735.
- Liu J, Xie L, Liu L, Gao G, Zhou P, Chu D, Qiu D, Tao J. Comparing external fixators and intramedullary nailing for treating open tibia fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res. 2023 Jan 5;18(1):13. doi: 10.1186/s13018-022-03490-x. PMID: 36604668; PMCID: PMC9817243.
- Główny Urząd Statystyczny - Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2023
- Nicolaides M, Vris A, Heidari N, Bates P, Pafitanis G. The Effect of Delayed Surgical Debridement in the Management of Open Tibial Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel). 2021 Jun 2;11(6):1017. doi: 10.3390/diagnostics11061017. PMID: 34199379; PMCID: PMC8228778.
- Elniel AR, Giannoudis PV. Open fractures of the lower extremity: Current management and clinical outcomes. EFORT Open Rev. 2018 May 21;3(5):316-325. doi: 10.1302/2058-5241.3.170072. PMID: 29951271; PMCID: PMC5994617.
- Daniels NF, Lim JA, Thahir A, Krkovic M. Open Pilon Fracture Postoperative Outcomes with Definitive Surgical Management Options: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Bone Jt Surg. 2021 May;9(3):272-282. doi: 10.22038/abjs.2020.53240.2641. PMID: 34239954; PMCID: PMC8221448.
- Skou ST, Juhl CB, Hare KB, Lohmander LS, Roos EM. Surgical or non-surgical treatment of traumatic skeletal fractures in adults: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. Syst Rev. 2020 Aug 13;9(1):179. doi: 10.1186/s13643-020-01424-4. PMID: 32792014; PMCID: PMC7425058.