Zawał serca – objawy, pierwsza pomoc, diagnostyka, leczenie

Spis treści

1. Podział ostrych zespołów wieńcowych
2. Klasyfikacja kliniczna zawałów serca
3. Jakie są objawy zawału serca?
4. Pierwsza pomoc w zawale serca
5. Diagnostyka zawału serca
6. Kiedy stwierdza się zawał serca?
7. Badanie echo serca przy zawale
8. Leczenie zawału serca

Podział ostrych zespołów wieńcowych

Termin "ostre zespoły wieńcowe" obejmuje grupę schorzeń, w których dochodzi do nagłego zaburzenia równowagi pomiędzy zaopatrzeniem i zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na dostarczany przez naczynia wieńcowe tlen. Kluczową rolę w ustaleniu rodzaju ostrego zespołu wieńcowego pełni 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne (tzw. EKG), na podstawie którego wyróżniamy:

1. ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST – zawał z uniesieniem odcinka ST;
2. ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST, do których należą:

• niestabilna dławica piersiowa,
• zawał serca bez uniesienia odcinka ST.

Cechą różnicującą niestabilną dławicę piersiową od zawału serca bez uniesienia odcinka ST jest podwyższone stężenie biomarkerów uszkodzenia komórek mięśnia sercowego, czyli troponin sercowych.

Klasyfikacja kliniczna zawałów serca

W 2018 roku zespół ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ustanowił Czwartą Uniwersalną Definicję Zawału Serca, zgodnie z którą ustalono nie tylko kryteria diagnostyczne zawałów serca, ale także klasyfikację kliniczną, w której wyróżnia się pięć typów zawału serca.
 

• Zawał serca typu 1 – jego wystąpienie jest związane z pęknięciem blaszki miażdżycowej w świetle naczynia wieńcowego. Pękniecie – czy erozja blaszki miażdżycowej – może być powikłane zarówno zakrzepicą w świetle naczynia, jak również krwawieniem do wnętrza samej blaszki. Jest to najczęstsza przyczyna zawałów serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI).
   
• Zawał serca typu 2 – wynika z braku równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, a jego dostarczaną ilością. Nie jest on bezpośrednio związany z zakrzepicą w tętnicy wieńcowej, a u jego podłoża mogą leżeć liczne stany pozakardiologiczne, np. niedokrwistość, niewydolność oddechowa i wstrząs, jak również przyczyny kardiogenne, takie jak: tachyarytmie, bradyarytmie, skurcz tętnicy wieńcowej, dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego.
   
• Zawał serca typu 3 – to zawał serca wykryty w trakcie badania autopsyjnego lub nagły zgon poprzedzony objawami, które mogą sugerować niedokrwienie serca (np. silny ból w klatce piersiowej).
   
• Zawał serca typu 4 – to grupa zawałów powodowana przez interwencje wieńcowe (angioplastyki) w ciągu 48 godz. poprzedzających objawy.
   
• Zawał serca typu 5 – zawał związany z operacją kardiochirurgiczną na naczyniach wieńcowych, tj. pomostowaniem aortalno-wieńcowym (potocznie zwanym operacją by-passów), która miała miejsce w ciągu 48 godz. poprzedzających objawy.
   

Jakie są objawy zawału serca?

Zawał serca może powodować złożone objawy. Najważniejszym i najczęstszym z nich jest ból w klatce piersiowej. Ból towarzyszący zawałowi serca zwykle ma następującą charakterystykę:

• jest to przedłużający się (> 20 minut) ucisk lub ciężar w okolicy przedsercowej/zamostkowej;
• ma charakter rozlany, może promieniować do ramion (zwłaszcza lewego), żuchwy, okolicy międzyłopatkowej lub nadbrzusza;
• często pojawia się po wysiłku fizycznym lub w dużym stresie;
• zwykle ma charakter stały, niezależny od zmiany pozycji ciała, głębokiego oddychania czy ruchów kończyn.

Do mniej charakterystycznych objawów towarzyszących należą:

• bóle nadbrzusza,
• nudności,
• wymioty,
• wzmożona potliwość,
• silne uczucie niepokoju,
• duszność,
• kołatanie serca,
• omdlenie.

Zawał skąpoobjawowy częściej występuje u pacjentów w wieku podeszłym lub z wywiadem wieloletniej cukrzycy.

Pierwsza pomoc w zawale serca

Udzielenie pomocy choremu, u którego podejrzewamy objawy mogące wskazywać na zawał serca, obejmuje przede wszystkim wezwanie pomocy medycznej poprzez wykonanie telefonu na numer alarmowy.

Przede wszystkim w takiej sytuacji nie wolno dać się ponieść emocjom i ulec panice.

1. Należy zachować spokój i spróbować zapewnić choremu pozycję bezpieczną (siedzącą/półsiedzącą), w której będzie oczekiwał na przybycie pomocy medycznej.
2. Warto podejść do pacjenta i próbować go uspokoić.
3. Można także poluzować ciasną odzież i zapewnić dostęp świeżego powietrza.

Niejednokrotnie pacjenci, którzy przebyli w przeszłości ostry zespół wieńcowy, zostali przez lekarza prowadzącego wyposażeni w preparat nitrogliceryny, który noszą przy sobie na wypadek wystąpienia bólu dławicowego. W sytuacji nawrotu bólu w klatce piersiowej pacjent może przyjąć podjęzykową dawkę nitrogliceryny. Należy jednak pamiętać o jej możliwym działaniu hipotensyjnym.
 

Po pierwszym kontakcie medycznym, już w fazie przedszpitalnej, pacjentowi:

• wykonuje się 12-odprowadzeniowy zapis EKG,
• przeprowadza się ocenę parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, puls, saturacja),
• zapewnia dostęp dożylny,
• stosuje się suplementację tlenu według potrzeb oraz ciągłe monitorowanie EKG.

U wszystkich pacjentów z zawałem serca i bez przeciwwskazań do takiego leczenia zaleca się także podanie 300 mg kwasu acetylosalicylowego, czyli aspiryny już przy pierwszym kontakcie z opieką medyczną (lekarzem, ratownikiem).

Diagnostyka zawału serca

Postępowanie diagnostyczne w zawale serca rozpoczyna się od pierwszego kontaktu z personelem medycznym. Sprawne postawienie wstępnego rozpoznania na podstawie objawów i zapisu EKG warunkuje dalsze decyzje terapeutyczne.

Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego często jest związane z dynamicznymi zmianami zapisu EKG i jego seryjna rejestracja może dostarczyć ważnych informacji, szczególnie w sytuacji, gdy początkowy obraz EKG był niediagnostyczny.

Widoczne w zapisie EKG nowe, wypukłe uniesienie odcinka ST (zwłaszcza jeżeli wiąże się z lustrzanym obniżeniem odcinka ST w przeciwstawnych odprowadzeniach), przeważnie odzwierciedla ostre zamknięcie tętnicy wieńcowej. Przy współistnieniu objawów pozwala podejrzewać zawał serca z uniesieniem odcinka ST. Postawienie takiego rozpoznania determinuje decyzje o wyborze miejsca leczenia pacjenta – wówczas celem leczenia jest jak najszybszy transport pacjenta do pracowni hemodynamiki.

Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego należy podejrzewać także nie tylko w przypadku zaobserwowania uniesień odcinka ST, ale także jego poziomych obniżeń. Pamiętać jednak należy, że w przypadku pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST nawet 30% badań EKG może nie wykazywać odchyleń od normy. Wówczas rozstrzygające w postawieniu rozpoznania zawału serca bez uniesienia odcinka ST ma dynamiczny wzrost stężenia troponin sercowch (troponina T lub troponina I) z przynajmniej jedną wartością powyżej 99 centyla dla normy laboratoryjnej.

Kiedy stwierdza się zawał serca?

Podsumowując, zgodnie ze stanowiskiem ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zawał serca (typu 1, 2 lub 3) powinno się rozpoznać w przypadku:

1. wystąpienia objawów klinicznych ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego;
2. jeżeli stwierdzono dynamiczne zmiany stężenia troponiny sercowej we krwi pacjenta z co najmniej jedną wartością powyżej górnej granicy zakresu wartości referencyjnych;
3. gdy spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów:

• występowanie objawów niedokrwienia mięśnia sercowego;
• obecność nowych niedokrwiennych zmian w elektrokardiogramie w zakresie odcinka ST lub pojawienie się patologicznych załamków Q;
• uwidocznienie w badaniach obrazowych nowych regionalnych zaburzeń czynności skurczowej, których umiejscowienie odpowiada etiologii niedokrwiennej lub też nowego ubytku żywotnego mięśnia sercowego (w zależności od metody obrazowania);
• wykrycie skrzepliny w tętnicy wieńcowej podczas koronarografii (zawał typu 1).
   

Dynamika zmian stężenia troponin sercowych ma istotne znaczenie dla rozróżnienia między ostrym a przewlekłym procesem uszkodzenia mięśnia sercowego. Dlatego konieczne jest jej kilkukrotne oznaczanie w toku diagnostyki zawału serca u pacjentów zgłaszających się do szpitalnych oddziałów ratunkowych lub izb przyjęć z powodu bólu w klatce piersiowej.

Badanie echo serca przy zawale

W diagnostyce zawału serca pomocniczą rolę pełni echokardiografia. Wykonanie badania echokardiograficznego daje możliwość łącznej oceny budowy i funkcji serca, w tym oceny kurczliwości jego ścian.

Regionalne zaburzenia czynności skurczowej wywołane przez niedokrwienie możliwe są do wykrycia w badaniu echokardiograficznym niemal natychmiast, jeżeli zajęte jest powyżej 20% grubości mięśnia sercowego w danym obszarze. Jeśli stwierdzane nieprawidłowości są nowe i nie ma dla nich alternatywnej przyczyny, przemawia to za rozpoznaniem zawału serca, jeżeli jednocześnie obserwuje się dynamiczną zmianę stężenia troponin sercowych.

Co więcej, echokardiografia umożliwia wykrycie innych chorób serca, których występowanie może wywołać bóle w klatce piersiowej, np. ostrego zapalenie osierdzia, ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej czy kardiomiopatii przerostowej.

Leczenie zawału serca

Możliwie jak najszybsze przetransportowanie pacjenta do ośrodka dysponującego całodobową pracownią hemodynamiki jest szczególnie wskazane u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) lub u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST z towarzyszącą niestabilnością hemodynamiczną lub innymi cechami bardzo wysokiego ryzyka.

Natychmiastowa przezskórna angioplastyka wieńcowa pozostaje metodą leczenia z wyboru w tych grupach pacjentów. U pacjentów z rozpoznanym zawałem bez uniesienia odcinka ST, u których nie stwierdza się cech wysokiego ryzyka, zalecana jest strategia leczenia inwazyjnego w ciągu pierwszej doby zawału.
 

W zależności od przyjętej strategii leczenia oraz obciążeń współistniejących, pacjent po zawale wymaga długotrwałej farmakoterapii, rehabilitacji kardiologicznej, a także zmian w stylu życia, które poprawią jego rokowanie i zapobiegną kolejnym incydentom wieńcowym. Właśnie dlatego konieczne jest pozostawanie pod systematyczną opieką w poradni kardiologicznej po zakończonym leczeniu szpitalnym.