10 czerwca 2025
Choroba wieńcowa – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie
Chorobą wieńcową, czyli chorobą niedokrwienną serca, nazywa się patologiczny proces polegający na tworzeniu się blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Proces ten może, choć nie musi, prowadzić do ich zwężenia i/lub zamknięcia.
Spis treści
- Czym jest choroba wieńcowa?
- Przyczyny choroby wieńcowej
- Objawy choroby wieńcowej
- Choroba wieńcowa a wysiłek fizyczny
- Dolegliwości dławicowe w chorobie wieńcowej
- Podstawowa diagnostyka choroby wieńcowej
- Pogłębiona diagnostyka choroby wieńcowej
- Leczenie choroby wieńcowej
Czym jest choroba wieńcowa?
Choroba wieńcowa to schorzenie przewlekłe i postępujące. Może przebiegać z długimi okresami stabilności objawów, jednak może także ulegać zaostrzeniom. Do zaostrzeń choroby niedokrwiennej serca dochodzi zwykle z powodu progresji miażdżycy lub ostrego zdarzenia zakrzepowego spowodowanego przez pękniecie czy erozję blaszki miażdżycowej.
Dynamiczny charakter choroby wieńcowej wiąże się̨ z różnorodnością manifestacji klinicznych, które w praktyce dzieli się na ostre zespoły wieńcowe (zawał serca i niestabilna dławica piersiowa) i przewlekłe zespoły wieńcowe.
Przyczyny choroby wieńcowej
Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca pozostaje miażdżyca tętnic wieńcowych. Do innych przyczyn zaliczyć należy:
- skurcz tętnicy wieńcowej (dławica Prinzmetala, tzw. dławica odmienna);
- zator w tętnicy wieńcowej, który może być wynikiem m.in. przemieszczenia skrzepliny z lewej komory serca lub mieć pochodzenie bakteryjne, np. w sepsie czy bakteryjnym zapaleniu wsierdzia;
- wady rozwojowe naczyń wieńcowych lub ich urazy;
- zakrzepicę tętniczą wskutek nadpłytkowości, czerwienicy prawdziwej lub innych zaburzeń hemostazy;
- choroby zapalne naczyń przebiegające z zajęciem tętnic wieńcowych, np. choroba Kawasakiego, choroba Takayasu czy guzkowe zapalenie tętnic;
- zmniejszoną względem zapotrzebowania podaż tlenu do mięśnia sercowego, która nie wynika bezpośrednio ze zmian w naczyniach wieńcowych (istotne wady zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa, głęboka niedokrwistość, niewyrównana nadczynność tarczycy).
Objawy choroby wieńcowej
Do głównych dolegliwości związanych z niedokrwieniem mięśnia sercowego należy zaliczyć ból w klatce piersiowej. Ocena charakteru dolegliwości ze strony klatki piersiowej u pacjenta powinna uwzględniać różne aspekty:
- lokalizację bólu – dolegliwości powodowane przez chorobę wieńcową odczuwane są zwykle w okolicy mostka, jednak możliwe jest promieniowanie do nadbrzusza, żuchwy, przestrzeni międzyłopatkowej czy kończyn górnych, zwłaszcza lewej;
- charakter bólu – to często uczucie ucisku lub ciężaru w klatce piersiowej, a także pieczenia lub zaciskania, z towarzyszącą mu dusznością;
- czas trwania – w większości przypadków ból w przewlekłej chorobie wieńcowej trwa kilka minut. Jeśli czas dolegliwości w klatce piersiowej da się określić w sekundach, wówczas tło wieńcowe jest mało prawdopodobną przyczyną objawów.
- związek z wysiłkiem i innymi czynnikami nasilającymi i łagodzącymi.
Choroba wieńcowa a wysiłek fizyczny
Bardzo istotną cechą charakterystyczną bólów związanych z chorobą niedokrwienną serca jest korelacja z wysiłkiem fizycznym. Klasycznie, objawy choroby wieńcowej pojawiają się wraz ze zwiększającym się̨ obciążeniem (a więc i ze zwiększającym się zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen) np. podczas wchodzenia po schodach, spaceru pod górę̨, pod wiatr albo podczas chłodnej pogody. Kolejną charakterystyczną cechą bólów dławicowych jest ich ustępowanie w ciągu kilku minut po zaprzestaniu wysiłku. Objawy te niekiedy mogą̨ być złagodzone podczas wznowienia aktywności (tzw. dławica rozgrzewkowa). Pomocne w przerwaniu bólu wieńcowego może być także podjęzykowe zastosowanie azotanów (nitrogliceryna). Co istotne, bóle w klatce piersiowej będące wykładnikiem choroby wieńcowej nie wiążą się z pogłębionym oddychaniem ani ze zmianą pozycji ciała.
Dolegliwości dławicowe w chorobie wieńcowej
Typowe dolegliwości dławicowe charakteryzują trzy poniższe cechy (łącznie):
- uczucie ucisku lub dyskomfortu w okolicy zamostkowej, z możliwym promieniowaniem do szyi, żuchwy, lewego barku;
- dolegliwości powodowane są przez wysiłek fizyczny;
- ból ustępuje po odpoczynku lub w ciągu 5 min po zastosowaniu azotanów.
Do oceny nasilenia dławicy stosowana jest powszechnie skala CCS (Canadian Cardiovascular Society), zgodnie z którą wyróżniamy 4 klasy nasilenia objawów:
- CCS I – bóle wieńcowe występują przy długotrwałej wyczerpującej aktywności;
- CCS II – bóle wieńcowe przy umiarkowanej aktywności, np. podczas wchodzenia pod górę̨, pokonywania więcej niż jednego piętra w zwykłym tempie i w zwykłych okolicznościach;
- CCS III – ból wieńcowy uniemożliwia wejście na pierwsze piętro lub przejście 1-2 przecznic w zwykłych okolicznościach;
- CCS IV – ból wieńcowy pojawia się w spoczynku.
Ocena nasilenia objawów zwykle determinuje ścieżkę dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego.
Podstawowa diagnostyka choroby wieńcowej
Wstępna diagnostyka w kierunku przewlekłej choroby wieńcowej prowadzona jest zwykle w ramach poradni kardiologicznej. Obejmuje ona przede wszystkim wykonanie:
- badania przedmiotowego i podmiotowego pacjenta,
- badań biochemicznych z krwi (morfologia, lipidogram, glukoza na czczo, hemoglobina glikowana, parametry nerkowe, niekiedy TSH),
- 12-odprowadzeniowego zapisu EKG,
- badania echokardiograficznego
- radiogramu klatki piersiowej.
Jeśli ból w klatce piersiowej ma wyraźnie charakter niedławicowy, bywa konieczne wykonanie badań dodatkowych, które pozwolą wykluczyć przyczyny płucne, żołądkowo-jelitowe czy kostno-stawowe.
Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego, należy oznaczyć markery uszkodzenia mięśnia sercowego, takie jak troponina T lub troponina I i postępować zgodnie z algorytmami leczenia dla zawałów serca lub niestabilnej dławicy piersiowej.
Pogłębiona diagnostyka choroby wieńcowej
U pacjentów, u których nie można wykluczyć́ choroby wieńcowej za pomocą̨ oceny klinicznej i badań podstawowych, zaleca się nieinwazyjne badania dodatkowe, w celu postawienia rozpoznania i oceny ryzyka. Na anatomiczną ocenę tętnic nasierdziowych pozwala wykonanie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych z podaniem kontrastu. Do uzupełnienia oceny klinicznej zastosować można badanie EKG wysiłkowe (tzw. próba wysiłkowa na bieżni lub cykloergometrze).
Do nieinwazyjnych badań czynnościowych stosowanych w diagnostyce choroby wieńcowej należą: obrazowanie perfuzji za pomocą SPECT /PET lub echokardiografia obciążeniowa. Badania te służą nie tylko diagnostyce choroby wieńcowej, ale są także pomocne w szacowaniu ryzyka niekorzystnych zdarzeń.
Diagnostyka inwazyjna, czyli koronarografia, to badanie polegające na podaniu kontrastu bezpośrednio do tętnicy wieńcowej. Może być wskazana w przypadku:
- dużego prawdopodobieństwa klinicznego i ciężkich objawów podmiotowych opornych na leczenie farmakologiczne;
- typowej dławicy przy wysiłku fizycznym o małym nasileniu, gdy ocena kliniczna i elektrograficzna próba wysiłkowa, wskazują na duże ryzyko zdarzeń;
- dysfunkcji skurczowej lewej komory serca o obrazie mogącym sugerować chorobę wieńcową jako jej możliwą przyczynę;
- konieczności wyboru odpowiedniej metody rewaskularyzacji, gdy badania nieinwazyjne sugerują duże ryzyko zdarzeń.
Wykonanie koronarografii, poza postawieniem rozpoznania, pozwala także na zaplanowanie dalszego leczenia i wybór postępowania – angioplastyka wieńcowa / leczenie kardiochirurgiczne czy leczenie farmakologiczne.
Leczenie choroby wieńcowej
Postępowanie z pacjentami z przewlekłym zespołem wieńcowym ma na celu przede wszystkim łagodzenie objawów niedokrwienia oraz poprawę rokowania chorych poprzez odpowiednie leczenie farmakologiczne lub inwazyjne, a także kontrolę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym wprowadzenie korzystnych zmian w stylu życia. Korzyści z wprowadzenia zachowań prozdrowotnych zauważalne są już po 6 miesiącach od pierwotnego zdarzenia.
Stosowanie leków przeciwniedokrwiennych wiąże się korzyściami w zakresie redukcji objawów związanych z niedokrwieniem mięśnia sercowego, ale nie zapobiega zdarzeniom sercowo-naczyniowym. W zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym znaczenie ma stosowanie terapii przeciwpłytkowej (np. kwas acetylosalicylowy- aspiryna czy klopidorel lub inne inhibitory agregacji płytek). Ponadto u wszystkich pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca zaleca się stosowanie statyn. Pacjent z przewlekłym zespołem wieńcowym powinien pozostawać pod systematyczną opieką kardiologa, gdyż długoterminowym celem leczenia w chorobie wieńcowej (zarówno farmakologicznego, jak i zabiegowego), jest nie tylko łagodzenie objawów u pacjentów z dławicą, ale też poprawa rokowania.
Źródła
- Wytyczne ESC dotyczące postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych., 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537
- Interna Szczeklika 2024/25. : Mały podręcznik. / [red.prow.] Piotr Gajewski
- Kardiologia. Podręcznik Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Ponikowski P. (red.), Hoffman P. (red.), Witkowski A. (red.), Lipiec P.(red.)
