Zespoły bólowe kręgosłupa

Spis treści

1. Co to jest ból kręgosłupa
2. Jak zbudowany jest kręgosłup
3. Jakie są przyczyny bólu kręgosłupa
4. Ból kręgosłupa – diagnostyka
5. Co zrobić w przypadku wystąpienia objawów zespołu bólowego kręgosłupa
6. Jak leczyć zespół bólowy kręgosłupa
7. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej

Zespoły bólowe kręgosłupa to jedne z najczęstszych przyczyn bólu i niezdolności do prwiacy. Występują u ok. 90% populacji i stały się ogromnym wyzwaniem diagnostyczno-terapeutycznym XXI wieku, zarówno dla lekarzy, jak i fizjoterapeutów. Problem patologii narządu ruchu obserwuje się nie tylko u starszych, ale i młodszych pacjentów. Ze względu na brak systematycznej aktywności ruchowej, sportowej oraz siedzący tryb życia problem ten się pogłębia. Leczenie tego typu dolegliwości wymaga podejścia interdyscyplinarnego (neurolog, neurochirurg, ortopeda, lekarz rehabilitacji, fizjoterapeuta, psycholog, psychiatra).

Co to jest ból kręgosłupa

Ból kręgosłupa oznacza dolegliwości bólowe lub dyskomfort, np. uczucie napięcia mięśni lub sztywności w obrębie pleców. Może on dotyczyć:

1. odcinka szyjnego (ból karku),
2. piersiowego
3. lędźwiowego (ból krzyża, najczęstszy  80% przypadków)

Ból może promieniować odpowiednio wzdłuż jednej albo obu kończyn górnych (rwa ramienna), do tułowia (nerwy międzyżebrowe) lub wzdłuż jednej albo obu kończyn dolnych (rwa udowa lub kulszowa).

Częstość bólu zwiększa się z wiekiem, zwłaszcza u osób ciężko pracujących fizycznie oraz wykonujących prace w pozycji siedzącej.  

Ze względu na czas trwania wyróżnia się:

• ostry ból kręgosłupa – jeśli trwa krócej niż 4 tygodnie 
• podostry – jeśli trwa od 4 tygodni do 3 miesięcy  
•  przewlekły – jeśli trwa dłużej niż 3 miesiące 

Nawrotem określa się sytuację, kiedy ból pojawia się znowu po okresie remisji (bez bólu) trwającym 6 miesięcy.  W przypadku zaostrzenia bólu przewlekłego dolegliwość utrzymuje się stale, a zmienia się jedynie jej nasilenie.

Kobiety i mężczyźni chorują tak samo często. Najczęściej występuje między 30 a 40 rokiem życia, ale coraz częściej pacjentami są młodsze osoby. Coraz młodszy wiek pacjentów wynika w dużej mierze z niehigienicznego trybu życia, bóle kręgosłupa mają bowiem związek z siedzącym trybem życia, w dalszej kolejności z ciężką pracą fizyczną. Niezależnymi czynnikami ryzyka są otyłość i palenie tytoniu. Ból kręgosłupa jest najczęstszą przyczyną niezdolności do pracy u osób <45 roku życia.

Jak zbudowany jest kręgosłup

Kręgosłup to elastyczne rusztowanie, na którym opiera się górna połowa ciała. Składa się z 24 kręgów oraz 2 kości – krzyżowej i guzicznej, będących w istocie zrośniętymi kręgami. Dzieli się on na 5 odcinków: szyjny, złożony z 7 kręgów, piersiowy, zbudowany z 12 kręgów, lędźwiowy, złożony z 5 kręgów, oraz wspomnianych kości – krzyżowej i guzicznej. Całość łączy się mniej lub bardziej ruchomymi powierzchniami stawowymi. Istotnym elementem spajającym kręgosłup, a jednocześnie nadającym mu odpowiednią sprężystość jest krążek międzykręgowy. Składa się on z elastycznego pierścienia włóknistego otaczającego galaretowatą substancję zwaną jądrem miażdżystym. Każdy trzon kręgu połączony jest z kolejnym właśnie za pomocą krążka międzykręgowego – zapewnia on odpowiednią ruchomość kręgosłupa, a jednocześnie pełni funkcję amortyzatora. Kolejnym ważnym elementem są krzywizny.  Dzięki fizjologicznym krzywiznom może on działać jak sprężyna, chroniąc głowę i górną część ciała przed zbyt dużymi przeciążeniami. Budowę kręgosłupa przedstawia grafika poniżej:

Niestety, coraz więcej czasu spędzamy  w pozycji siedzącej, a więc mało fizjologicznej i mocno obciążającej kręgosłup. Powoduje to, iż obecnie częściej i wcześniej pojawiają się zmiany, które prowadzą do zwyrodnienia kręgosłupa. Sprzyja temu współczesny styl życia – w pośpiechu, stresie, z ograniczeniem aktywności fizycznej.

Jakie są przyczyny bólu kręgosłupa

Zespoły bólowe kręgosłupa to dość niejednorodna pod względem przyczyn grupa schorzeń. Najczęściej mamy do czynienia z bólami na tle zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych.  Czynnikiem dodatkowo wzmagającym dolegliwości jest nadmierne napięcie mięśni przykręgosłupowych, które samo w sobie może być także przyczyną bólu. Ostre zmiany dyskopatyczne powstają na skutek wysunięcia się jądra miażdżystego z otaczającego go pierścienia włóknistego, który z biegiem czasu traci sprężystość, stając się podatnym na pęknięcia. Do wysunięcia jądra miażdżystego dochodzi zazwyczaj w wyniku nadmiernego obciążenia krążka międzykręgowego. Najsilniej obciążająca dla krążka L4-L5 (a więc najczęstszej lokalizacji dyskopatii lędźwiowej) jest pozycja pochylona do przodu, bez podparcia tułowia, zwłaszcza jeśli połączymy ją z próbą podniesienia ciężkiego przedmiotu z ziemi. Jeśli jądro wysuwa się przez uwypuklone struktury pierścienia włóknistego, bez naruszenia jego ciągłości, mówi się o wypuklinie. Przepuklina powstaje w wyniku całkowitego pęknięcia pierścienia włóknistego. Jądro miażdżyste wysuwa się wtedy prawie całkowicie poza obręb krążka międzykręgowego. Należy pamiętać, że warunkiem wystąpienia bólu w tej sytuacji jest nie stopień uszkodzenia ani wielkość wpadniętego fragmentu krążka międzykręgowego, ale miejscowy stan zapalny. Zdarza się, że niewielka zmiana wywołuje bardzo silne dolegliwości bólowe, a bardzo duża wypuklina lub przepuklina w ogóle nie powoduje bólu.  

Do częstych przyczyn bólu kręgosłupa należą  też dolegliwości pourazowe. Są one spowodowane przez bezpośrednie działanie uszkadzające urazu, ale także miejscową reakcję mięśni przykręgosłupowych, które odruchowo napinają się, powodując ból.  Przewlekły ból może być spowodowany także przez kręgozmyk, czyli przesunięcie się jednego kręgu w stosunku do osi kręgosłupa,  pochodzić z nadmiernie napiętego więzadła podłużnego lub z podrażnionych korzeni nerwowych.  

Ból kręgosłupa– diagnostyka

Ból kręgosłupa dotyczy przede wszystkim odcinków najbardziej ruchomych, a więc najbardziej narażonych na zmiany zwyrodnieniowe i urazy. Duże znaczenie ma tu również obciążenie kręgów. Dlatego najczęstszą lokalizacją zespołów bólowych kręgosłupa jest odcinek lędźwiowy – ok. 80%, drugi w kolejności jest odcinek szyjny – 15%, a najrzadziej spotyka się ból w okolicy piersiowej – tylko w ok. 2% przypadków. Należy też pamiętać, że w zależności od poziomu będzie dominować inna przyczyna dolegliwości. W odcinku lędźwiowym będą to najczęściej przewlekłe zmiany dyskopatyczne, natomiast w szyjnym zmiany zwyrodnieniowe.  

Kluczowe znaczenie w diagnostyce zespołów bólowych kręgosłupa ma wywiad i badanie przedmiotowe. Ze względu na to, że większość bólów pleców to ból nieswoisty, czyli niezwiązany z konkretnymi patologiami i niemający innych następstw zdrowotnych, lekarz  POZ ustala, czy istnieją wskazania do poszerzenia diagnostyki. Zwykle nie ma takiej potrzeby. Ból, choć może być dotkliwy i utrudniać funkcjonowanie, najczęściej nie jest związany z żadną potencjalnie niebezpieczną przyczyną.

Istnieją jednak objawy i sytuacje, w których  należy wykonać badania obrazowe (RTG, TK, MR) kręgosłupa lub udać się do specjalisty (neurolog, ortopeda). O takiej konieczności mogą świadczyć następujące objawy  i sytuacje wskazujące na istnienie potencjalnej przyczyny, która powoduje ból pleców i którą należy leczyć:

• osłabienie siły mięśniowej  
• brak czucia lub osłabienie czucia
• zaburzenia czynności zwieraczy (np. zatrzymanie moczu)
• stan po urazie (np. upadku)
• choroba nowotworowa w przeszłości lub obecnie
• ból nocny
• ból nasilający się w pozycji stojącej i nieustępujący w pozycji leżącej
• niezamierzona utrata masy ciała
• złe ogólne samopoczucie
• gorączka i stany podgorączkowe
• przyjmowanie narkotyków dożylnie
• niedobór odporności.

Co zrobić w przypadku wystąpienia objawów zespołu bólowego kręgosłupa?

Jeśli ból pleców jest jedynym objawem i nie doszło do urazu tej okolicy, w pierwszej kolejności należy zastosować odpoczynek, poszukać pozycji ciała, w której dolegliwości są najmniejsze. Należy doraźnie przyjąć lek przeciwbólowy dostępny bez recepty (np. paracetamol lub ibuprofen).  Bolesną okolicę można spróbować rozgrzać. Jeśli przy takim postępowaniu dolegliwości ustąpią samoistnie w ciągu od kilku godzin do kilku dni, nie będą zaburzać normalnego funkcjonowania oraz nie pojawią się inne objawy, sytuacja ta nie wymaga konsultacji lekarskiej.

Jeśli mimo takiego postępowania, ból nie będzie w pełni ustępował w krótkim czasie i będzie utrudniał normalne funkcjonowanie (np. wykonywanie pracy), wymaga to konsultacji lekarskiej. Wówczas należy zgłosić się do lekarza rodzinnego.  

Jak leczyć zespół bólowy kręgosłupa

W większości przypadków podstawą leczenia jest farmakoterapia oraz rehabilitacja, czyli leczenie zachowawcze. Tylko niewielki odsetek pacjentów ze szczególnymi wskazaniami jest leczony operacyjnie. Uważa się, że unieruchomienie w łóżku nie jest konieczne ani w ostrym, ani w przewlekłym stadium choroby. W niektórych przypadkach może być ono uzasadnione, ale nie dłużej niż 7 dni. W farmakoterapii, w bólu ostrym stosuje się  krótko niesteroidowe leki przeciwzapalne. Efekt przeciwbólowy można wspomóc, podając paracetamol. Przy dużym nasileniu dolegliwości uzasadnione może być zastosowanie słabych opioidowych analgetyków. Ze względu na często towarzyszące dolegliwościom nadmierne napięcie mięśni przykręgosłupowych wskazane jest podanie leków miorelaksacyjnych. 

Postępowanie w bólu przewlekłym jest nieco inne, a pozytywny efekt trudniejszy do osiągnięcia, gdyż im dłużej trwa ból, tym bardziej w świadomości pacjenta utrwala się nastawienie chorobowe. Leki przeciwbólowe  z grupy  NLPZ mają tu mniejsze znaczenie (stosowane są jedynie w okresie zaostrzeń) a wykorzystuje się  preparaty przeciwbólowe z grupy leków przeciwpadaczkowych (gabapentyna, karbamazepina, pregabalina) lub przeciwdepresyjnych (amitryptylina, duloksetyna).

W postępowaniu rehabilitacyjnym stosuje się fizjoterapię uwzględniającą fizykoterapię. Zabiegi fizykoterapeutyczne mają za zadanie zmniejszenie stanu zapalnego oraz rozluźnienie mięśni przykręgosłupowych. Pacjent powinien być edukowany przez fizjoterapeutę przez cały okres trwania terapii. Taki model terapii pozwala zminimalizować lub wyeliminować dolegliwości. Poprawia komfort życia pacjenta i utrzymuje taki stan na dłużej przy jednoczesnym zachowaniu maksymalnego profilu bezpieczeństwa terapii.  

W niektórych przypadkach uzasadnione może być leczenie miejscowe, w postaci wstrzyknięć steroidów oraz leków znieczulających w okolicę korzeni nerwowych lub zajętych stawów kręgosłupa.  

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest długi czas trwania dolegliwości bez poprawy po leczeniu zachowawczym (6 mies. wg Amerykańskiego Towarzystwa Neurochirurgów i Ortopedów), zmiany w badaniach obrazowych (MR lub KT) wymagające leczenia operacyjnego oraz obecność objawów ubytkowych ruchowych lub zwieraczowych. W przypadkach niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego, w których ból nie ustępuje po standardowej terapii przeciwbólowej oraz rehabilitacji, można zastosować środki miejscowo znieczulające zarówno korzenie nerwowe, jak i elementy kręgosłupa – powierzchnie stawowe, więzadła, krążki międzykręgowe.  Zwykle wymagają one wielokrotnego powtarzania, jednak możliwe jest także trwałe zniszczenie gałązek nerwowych unerwiających struktury kręgosłupa.  

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej

Ograniczenie aktywności fizycznej i leżenie w łóżku, jeśli w ogóle są konieczne, powinny trwać jak najkrócej.  Jeśli to możliwe, należy utrzymać aktywność fizyczną (w tym zawodową), regularnie wykonywać ćwiczenia fizyczne według instrukcji fizjoterapeutów (dobiorą oni odpowiedni zestaw ćwiczeń i pokażą prawidłową technikę ich wykonywania) oraz uprawiać niewyczynowo sport (np. pływanie). Kluczowe jest również, aby zachować prawidłową pozycję kręgosłupa podczas dźwigania, schylania się i siedzenia

Odpowiednia aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko przejścia bólu w postać przewlekłą.