Polineuropatie - czym są i jak je rozpoznać?

Spis treści

1. Co to jest polineuropatia?
2. Jakie są przyczyny polineuropatii?
3. Jakie są objawy polineuropatii?
4. Jak dzielimy polineuropatie?
5. Jaki jest obraz kliniczny polineuropatii?
6. Jak możemy zdiagnozować polineuropatie?
7. Co robić w razie wystąpienia objawów polineuropatii?
8. Jak leczyć polineuropatię?

Neuropatie obwodowe, obejmujące polineuropatie o różnych przyczynach oraz mononeuropatie, to częste schorzenia neurologiczne. Obecnie najczęstszą przyczyną polineuropatii obwodowej na całym świecie jest cukrzyca.

Co to jest polineuropatia

Mianem polineuropatii określa się zespół objawów (ruchowych, czuciowych, autonomicznych) wynikających z uszkodzenia wielu nerwów obwodowych. Znamienne jest symetryczne, czyli obustronne występowanie zmian w odsiebnych (dystalnych) odcinkach kończyn. Polineuropatia jest częstym zespołem i występuje u ok. 2-7% populacji, a częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem.

Zdecydowana większość polineuropatii ujawniających się w wieku dorosłym ma charakter nabyty. Jednak w przypadkach o powolnym przebiegu należy myśleć również o podłożu genetycznym. Polineuropatia może mieć przebieg postępujący lub ustępujący a rokowanie zależy od zakresu uszkodzenia nerwów.

Jakie są przyczyny polineuropatii

Przyczyny polineuropatii mogą być nabyte lub uwarunkowane genetycznie. Do nabytego uszkodzenia nerwów obwodowych dochodzi najczęściej w wyniku:

• chorób metabolicznych (cukrzyca, niewydolność nerek)
• nadużywania alkoholu
• procesów autoimmunologicznych (zespół Guillaina-Barrégo)
• chorób infekcyjnych (neuroborelioza, zakażenie wirusem HIV)
• niedoborów żywieniowych (głównie niedobory witamin z gr B)
• chorób endokrynologicznych (niedoczynność tarczycy)
• zatruć (ołowiem, rtęcią)
• chorób nowotworowych

U dorosłych najczęstszą przyczyną polineuropatii są choroby metaboliczne, natomiast u dzieci dominują choroby nerwów obwodowych na tle zapalnym i genetycznym.

Jakie są objawy polineuropatii

Nerw obwodowy składa się z różnych rodzajów włókien, które są odpowiedzialne m.in za przewodzenie bodźców czuciowych (włókna czuciowe) , ruchowych (włókna ruchowe ) oraz włókna nerwowe autonomiczne( czyli odpowiedzialne za unerwienie narządów). W większości polineuropatii zajęte są zarówno włókna ruchowe, jak i czuciowe, ale w różnej proporcji - tzn. w niektórych polineuropatiach dominuje uszkodzenie włókien czuciowych, a w innych ruchowych.

Gdy uszkodzone są włókna czuciowe, występują takie objawy, jak:

• upośledzenie czucia,
• drętwienie, mrowienie, kłucie
• cierpnięcie kończyn (tzw. parestezje)
• ból, nadwrażliwość na dotyk, nadwrażliwość na ból, odczuwanie bodźców dotykowych jako bolesnych

Zaburzenia czucia w większości polineuropatii dotyczą przede wszystkim stóp i dłoni i taki rozkład zaburzeń czucia określa się mianem „skarpetek i rękawiczek”.

W przypadku uszkodzenia włókien ruchowych pojawiają się:

• osłabienie siły mięśniowej kończyn- niedowład zwykle dotyczy stóp i podudzi - np. może wystąpić opadanie lub podwijanie się stóp przy chodzeniu, w dalszej kolejności osłabienie rąk
• skurcze mięśni
• niezgrabność ruchowa
• zaburzenia chodu

W niektórych polineuropatiach uszkodzone są też włókna nerwowe autonomiczne. Wtedy mogą wystąpić następujące objawy:

• zawroty głowy
•  zasłabnięcia przy gwałtownym wstawaniu z pozycji leżącej
• omdlenia
• zaburzenia rytmu serca
•  biegunki lub zaparcia
• zaburzenia funkcji seksualnych
• zaburzenia oddawania moczu
• zaburzenia potliwości

Jak dzielimy polineuropatie?

Podział polineuropatii ze względu na przebieg kliniczny

Podział polineuropatii ze względu na rodzaj zajętych włókien

Podział polineuropatii ze względu na typ uszkodzenia

Podział polineuropatii ze względu na etiologię

Jaki jest obraz kliniczny polineuropatii?

Obraz kliniczny polineuropatii zależy od rodzaju uszkodzonych włókien (czuciowych, ruchowych lub autonomicznych) i nasilenia uszkodzenia. U wielu pacjentów z łagodną polineuropatią jedynym objawem choroby jest przypadkowo stwierdzane w trakcie badania neurologicznego osłabienie odruchów ścięgnistych.

Najczęstsze wśród polineuropatii są przewlekłe polineuropatie aksonalne czuciowo-ruchowe, spowodowane cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek. W tym przypadku choroba zaczyna się zwykle objawami czuciowymi, takimi jak: niedoczulica, drętwienie, kłucie lub palący ból dystalnych odcinków kończyn dolnych, gdyż w pierwszej kolejności występują objawy uszkodzenia włókien czuciowych. Następnie dołączają się objawy zajęcia włókien czuciowych nerwów kończyn górnych oraz włókien ruchowych nerwów obwodowych. Zaburzenia czucia, które początkowo lokalizują się w obszarze rękawiczek i skarpetek, mają charakter wstępujący i mogą obejmować całe kończyny oraz tułów.

Inną częstą postacią neuropatii jest ostra polineuropatia demielinizacyjna (GBS – zespół Guillaina-Barrégo). W tej postaci choroby dominuje zajęcie włókien ruchowych, natomiast zaburzenia czucia są mniej nasilone.

Na uszkodzenie włókien ruchowych nerwów obwodowych wskazują:

• niedowład wiotki lub porażenie mięśni
• zanik mięśni

U pacjentów z  uszkodzeniem włókien ruchowych może występować porażenie krótkich mięśni stóp i rąk z opadaniem stopy lub ręki, w związku z czym dochodzi do zaburzeń chodu, trudności z wchodzeniem po schodach, pojawiają się zaburzenia precyzyjnych czynności manualnych (pisanie lub zapinanie guzików).

Natomiast uszkodzenie włókien autonomicznych objawia się:

• zaburzeniami układu krążenia (bradykardia lub tachykardia, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego krwi, omdlenia)
• nieprawidłowym poceniem
• wypadaniem włosów
• zaburzeniami czynności przewodu pokarmowego (biegunki, zaparcia)
• zaburzeniami układu moczowo-płciowego (zatrzymanie lub nietrzymanie moczu, zaburzenia erekcji)

Większość polineuropatii ma przebieg przewlekły ze stopniowym narastaniem objawów i towarzyszy choremu przez całe życie. Są też takie polineuropatie, których objawy mogą ustąpić całkowicie i nigdy nie nawrócić. Tak może być na przykład w przypadku polineuropatii toksycznych, związanych z leczeniem przeciwnowotworowym - odstawienie leku na wczesnym etapie polineuropatii (o ile jest możliwe) może spowodować trwałe wycofanie się objawów.

Jak możemy zdiagnozować polineuropatie?

Polineuropatie są chorobami o zróżnicowanej etiologii. Do uszkodzenia nerwów obwodowych dochodzi w wyniku izolowanej choroby układu nerwowego lub w przebiegu licznej grupy chorób internistycznych. Z tego powodu pacjent z objawami neuropatii często wymaga bardzo szerokiej diagnostyki, również z użyciem metod molekularnych. U części pacjentów, nawet po szeroko zakrojonych badaniach nie udaje się ustalić przyczyny neuropatii.

Najistotniejsze do ustalenia rozpoznania oraz wstępnego zakwalifikowania neuropatii są:

1. szczegółowo zebrany wywiad
2. badanie przedmiotowe
3. badania elektrofizjologiczne (elektromiografia- EMG i elektroneurografia - ENG ) dostarczają informacji na temat lokalizacji i nasilenia zmian oraz pozwalają na różnicowanie polineuropatii aksonalnych i demielinizacyjnych
4. badanie płynu mózgowo-rdzeniowego - niezbędne do rozpoznania neuropatii zapalnych
5. badania genetyczne - w przypadku podejrzenia polineuropatii wrodzonych można wykonać badania genetyczne

Co robić w razie wystąpienia objawów polineuropatii?

W przypadku zaobserwowania objawów wskazujących na polineuropatię należy zgłosić się do lekarza POZ, który w razie uzasadnionego podejrzenia polineuropatii skieruje pacjenta do neurologa. Większość polineuropatii ma przebieg przewlekły, a objawy narastają powoli. Jednak gdy objawy, szczególnie ruchowe (np. osłabienie siły mięśniowej nóg lub rąk) utrzymują się krótko i szybko postępują , należy pilnie zgłosić się do lekarza.

Jak leczyć polineuropatię?

Na leczenie polineuropatii składa się leczenie przyczynowe i objawowe.

Leczenie polineuropatii występujących w przebiegu chorób metabolicznych (cukrzyca, niewydolność nerek), endokrynologicznych (niedoczynność tarczycy) lub zespołu zależności alkoholowej polega przede wszystkim na leczeniu choroby podstawowej. W przypadku polineuropatii toksycznych lub polekowych postępowaniem przyczynowym jest przerwanie narażenia na związek toksyczny lub przyjmowania toksycznego leku. W przypadku polineuropatii zapalnych stosuje się plazmaferezy, dożylne immunoglobuliny, leczenie immunosupresyjne. Całkowite wyleczenie ma miejsce w wielu przypadkach ostrej polineuropatii demielinizacyjnej (z. Guillaina i Barrégo). Jest to polineuropatia o szybkim i ciężkim przebiegu, ale poddająca się leczeniu.

Leczenie objawowe polineuropatii polega na rehabilitacji i leczeniu bólu.

W leczeniu objawowym bólu neuropatycznego stosuje się następujące leki :

• przeciwdepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna duloksetyna)
• przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina,karbamazepina)
• opioidowe leki przeciwbólowe (tramadol, morfina, buprenorfina, oksykodon)
• leki stosowane zewnętrznie (lidokaina 5%, kapsaicyna 8% w plastrach)
• kannabinoidy

Istotne jest także przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu życia: noszenie nieuciskającego obuwia, bawełnianych skarpet, butów z miękką podkładką, spacery o umiarkowanej intensywności.