NFZ

Aby skorzystać z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych należy przedstawić dowód ubezpieczenia, którym jest każdy dokument potwierdzający uprawniania do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenia zdrowotne (Art.240 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń zdrowotnych może być:

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:

• druk ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę,
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
• legitymacja ubezpieczeniowa wraz z aktualnym wpisem i pieczątką,

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:

• aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,

dla osoby ubezpieczonej w KRUS:

• legitymacja KRUS wraz z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie społeczne,

dla emerytów i rencistów:

• legitymacja emeryta lub rencisty lub aktualny odcinek emerytury lub renty,

dla osoby bezrobotnej:

• aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy,

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie:

• umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłaty składki,

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej:

• dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego,
• legitymacja rodzinna z wpisanymi członkami rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką płatnika lub ZUS,
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
• legitymacja emeryta lub rencisty z wpisanymi członkami rodziny wraz z aktualnym odcinkiem emerytury lub renty.

W przypadku członków rodziny – dzieci, które ukończyły 18 rok życia, dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki (do 26 roku życia) lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności.

Szczególne uprawnienia do bezpłatnego zaopatrzenia w leki o których mowa w art. 46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz. U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm./

Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, iż w związku z nowelizacją ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw /Dz. U. Nr 166, poz. 1172/ rozszerzony został krąg osób uprawnionych do bezpłatnego zaopatrzenia w leki o wdowy i wdowców po osobach represjonowanych oraz małżonków osób represjonowanych pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu.

Art. 46 ust. 1 „Inwalidom wojennym oraz osobom represjonowanym, ich małżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz osobach represjonowanych, uprawnionym do renty rodzinnej, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki oznaczone symbolami „Rp” lub „Rpz”, dopuszczone do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.”

W wyniku nowelizacji małżonkowie osób represjonowanych pozostający na ich wyłącznym utrzymaniu, a także wdowy i wdowcy po osobach represjonowanych, uprawnieni do renty rodzinnej, posiadają od dnia 29 września 2007 r. prawo do bezpłatnych leków.
Ponadto w ust. 6 dodano obowiązek osoby realizującej receptę, która jest obowiązana do odnotowania na rewersie recepty numeru i rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia, o których mowa w ust. 1.
W związku z tymi zmianami informujemy, iż decyzje Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ potwierdzające uprawnienia do bezpłatnego zaopatrzenia w leki wydane wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz małżonkom pozostającym na wyłącznym utrzymaniu inwalidów wojennych wydane do dnia 29 września 2007 r. pozostają nadal aktualne. Ponieważ w/w kategoria osób zarówno przed nowelizacją ustawy jak i po posiadała i nadal posiada szczególne uprawnienia do bezpłatnego zaopatrzenia w leki, Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ będzie wydawał decyzje potwierdzające uprawnienia dla wdów i wdowców po osobach represjonowanych, uprawnionych do renty rodzinnej oraz dla małżonków osób represjonowanych pozostający na ich wyłącznym utrzymaniu tj. dla osób, które w związku z nowelizacją nabyły od dnia 29 września 2007 r. uprawnień do zaopatrzenia w leki oznaczone symbolami \”Rp\” lub \”Rpz\”, dopuszczone do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Jednocześnie przypominamy, iż zgodnie z art. 47c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Zasłużeni Honorowi Dawcy Krwi, Zasłużeni Honorowi Dawcy Przeszczepu, inwalidzi wojenni i wojskowi oraz kombatanci mają prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz z usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach.

Ubezpieczony współdecyduje o wyborze uzdrowiska spośród tych, z którymi zostały podpisane umowy oraz sam wybiera termin kuracji uzdrowiskowej. Leczenie w trybie ambulatoryjnym trwa od 6 do 18 dni zabiegowych. Aby skorzystać z takiej formy leczenia, należy poprosić swojego lekarza pierwszego kontaktu lub specjalistę o wystawienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe – ambulatoryjne. Następnie należy to skierowanie potwierdzić w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ (formalności te są załatwiane do 7 dni, Fundusz pokrywa koszty przynajmniej 3 zabiegów) i z zakładem lecznictwa uzdrowiskowego, do którego otrzymał skierowanie. Uzgodnienie terminu powinno nastąpić nie później niż 14 dni przed planowaną datą rozpoczęcia leczenia. Zakład lecznictwa uzdrowiskowego potwierdza pacjentowi uzgodniony termin rozpoczęcia leczenia w formie pisemnej lub elektronicznej.

Ubezpieczony ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego oraz we własnym zakresie zapewnia zakwaterowanie i wyżywienie.

Wyjeżdżając na leczenie uzdrowiskowe należy zabrać:

• potwierdzone przez oddział wojewódzki Funduszu skierowanie na leczenie uzdrowiskowe,
• dowód tożsamości,
• aktualny dowód ubezpieczenia zdrowotnego,
• wyniki badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego, które mogą mieć związek ze skierowaniem lub leczeniem w uzdrowisku,
• stale przyjmowane leki na cały okres pobytu.

Świadczeniodawca zobowiązany jest zapewnić:

• wstępne badanie lekarskie w dniu rozpoczęcia leczenia,
• codzienną możliwość dostępu do lekarza prowadzącego leczenie, doraźne interwencje lekarskie,
• nie mniej niż 3 zabiegi fizykalne dziennie w ciągu od 6 do 18 dni zabiegowych, ukierunkowane na leczenie schorzenia będącego podstawą skierowania ubezpieczonego do uzdrowiska, uzależnione od wskazań i przeciwwskazań lekarskich,
• 6 dni zabiegowych w tygodniu,
• możliwość dokupienia na życzenie ubezpieczonego dodatkowych zabiegów, za zgodą lekarza, z wpisaniem do dokumentacji woli ich zakupu przez ubezpieczonego,
• zabezpieczenie w leki zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Opłaty w trakcie pobytu w uzdrowisku:

• za okres pobytu na leczeniu uzdrowiskowym może być pobierana opłata miejscowa, której wysokość w poszczególnych uzdrowiskach jest zróżnicowana – jednak nie może być ona wyższa niż 3,42 zł dziennie,
• opłaty związane z ubezpieczeniem od nieszczęśliwych wypadków nie są obowiązkowe,
• Świadczeniodawca nie może pobierać od ubezpieczonych dodatkowych opłat, chyba, że jest to przewidziane w odrębnych przepisach lub wynika z dwustronnej umowy cywilno prawnej,

Rezygnacja z otrzymanego skierowania na leczenie uzdrowiskowe:

• w przypadku rezygnacji przez ubezpieczonego z potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe, zwrot tego skierowania do Funduszu powinien być dokonany w trybie natychmiastowym,
• każda rezygnacja z potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe powinna być pisemnie uzasadniona i udokumentowana,
• za uzasadnione, zgodnie z procedurą Jednolitego sposobu i trybu potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich NFZ, wprowadzoną Zarządzeniem Prezesa Nr 66 z dnia 27 września 2005r.), przyjmuje się następujące sytuacje: wypadek losowy, choroba ubezpieczonego, potwierdzone odpowiednim dokumentem,
• w przypadku uzasadnionej rezygnacji z potwierdzonego skierowania, oddział wojewódzki NFZ może w miarę posiadanych możliwości wyznaczyć nowy termin realizacji skierowania w okresie jego ważności,
• skierowanie na leczenie uzdrowiskowe jest ważne 12 miesięcy licząc od dnia jego wystawienia,
• zwrócone potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe Fundusz przekazuje do lekarza, który je wystawił,
• w przypadku rezygnacji uzasadnionej lekarz ubezpieczonego może wystawić i przesłać ponowne skierowanie w dowolnym czasie,
• Zgodnie z zawartą umową Świadczeniodawca jest zobowiązany udzielać ubezpieczonemu świadczeń, z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz obowiązującymi przepisami.

Wszystkie ewentualne skargi i wnioski dotyczące realizacji świadczeń w czasie pobytu w sanatorium uzdrowiskowym należy składać bezpośrednio u Świadczeniodawcy.

Z potwierdzonego skierowania może skorzystać wyłącznie osoba posiadająca uprawnienia do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. W przypadku braku uprawnień lub ich wygaśnięcia w okresie ważności potwierdzonego skierowania, skierowanie powinno być bezzwłocznie zwrócone do właściwego oddziału Funduszu.

Rozpoczęcie leczenia następuje w dniu określonym w potwierdzonym przez Fundusz skierowaniu i trwa 21 dni. Ubezpieczony ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym. Dzieci i młodzież do ukończenia lat 18, a jeżeli kształcą się dalej do ukończenia 26 lat, dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu – bez ograniczenia wieku, a także dzieci uprawnione do renty rodzinnej nie ponoszą odpłatności za koszty wyżywieniam i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym. Wymagana ważna legitymacja szkolna, studencka lub orzeczenie o niepełnosprawności. Fundusz nie gwarantuje wspólnego wyjazdu małżonkom, których skierowania zostały przesiane do potwierdzenia do oddziału Funduszu w tym samym terminie i do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego. Oddział Funduszu nie zapewnia kierowania ubezpieczonych
do wybranych przez nich uzdrowisk i na wybrane przez nich terminy. Oddział Funduszu kieruje na leczenie uzdrowiskowe przez cały rok. Leczenie uzdrowiskowe jest leczeniem uzupełniającym, nie jest postępowaniem medycznym ratującym życie lub zdrowie i nie musi odbyć się w trybie pilnym.

Ubezpieczonemu nie przysługują świadczenia zdrowotne w szpitalach i sanatoriach uzdrowiskowych nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe.

Wyjeżdżając na leczenie uzdrowiskowe należy zabrać:

• potwierdzone przez oddział wojewódzki Funduszu skierowanie na leczenie uzdrowiskowe,
• dowód tożsamości,
• aktualny dowód ubezpieczenia zdrowotnego,
• wyniki badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego, które mogą mieć związek
  ze skierowaniem lub leczeniem w uzdrowisku,
• stale przyjmowane leki na cały okres pobytu.

Świadczeniodawca zobowiązany jest zapewnić:

• wstępne kliniczne badanie lekarskie najpóźniej w drugiej dobie po przyjęciu,
• codzienny dostęp do opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, oraz cotygodniowe kontrolne badanie lekarskie,
• końcowe kliniczne badanie lekarskie w ciągu 48 godzin przed wyjazdem,
• nie mniej niż 3 zabiegi fizykalne dziennie przez 6 dni zabiegowych w tygodniu, ukierunkowane na leczenie schorzenia będącego podstawą skierowania ubezpieczonego do uzdrowiska, uzależnione od wskazań i przeciwwskazań lekarskich,
• możliwość dokupienia na życzenie ubezpieczonego dodatkowych zabiegów, za zgodą lekarza, z wpisaniem do dokumentacji woli ich zakupu przez ubezpieczonego,
• możliwość wystawienia recept na leki,
• posiłki dietetyczne zależne od stanu zdrowia ubezpieczonego i wskazań lekarskich,
• leki pierwszej potrzeby na wypadek nagłego zachorowania.

Opłaty w trakcie pobytu w uzdrowisku:

• za okres pobytu na leczeniu uzdrowiskowym może być pobierana opłata miejscowa, której wysokość w poszczególnych uzdrowiskach jest zróżnicowana jednak nie może być wyższa niż 3,42 zł dziennie,
• odpłatność za pobyt w sanatorium uzdrowiskowym zależy od sezonu rozliczeniowego oraz standardu miejsca zakwaterowania,
• opłata za pobyt w sanatorium uzdrowiskowym stanowi iloczyn liczby dni pobytu określonych w skierowaniu na leczenie uzdrowiskowe
  i odpłatności za jeden dzień pobytu. Opłata pobierana jest w dniu rozpoczęcia leczenia w złotych polskich,
• wysokość opłaty ulega proporcjonalnemu przeliczeniu, jeżeli pobyt ubezpieczonego w sanatorium przypada w dwóch sezonach rozliczeniowych.

Rezygnacja z otrzymanego skierowania na leczenie uzdrowiskowe:

• w przypadku rezygnacji przez ubezpieczonego z potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe, zwrot tego skierowania do Funduszu powinien być dokonany w trybie natychmiastowym,
• każda rezygnacja z potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe powinna być pisemnie uzasadniona i udokumentowana,
• za uzasadnione, zgodnie z procedurą Jednolitego sposobu i trybu potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich NFZ, wprowadzoną Zarządzeniem Prezesa Nr 66 z dnia 27 września 2005r.), przyjmuje się następujące sytuacje: wypadek losowy, choroba ubezpieczonego, potwierdzone odpowiednim dokumentem,
• w przypadku uzasadnionej rezygnacji z potwierdzonego skierowania, oddział wojewódzki NFZ może w miarę posiadanych możliwości wyznaczyć nowy termin realizacji skierowania w okresie jego ważności,
• skierowan ie na leczenie uzdrowiskowe jest ważne 12 miesięcy licząc od dnia jego wystawienia,
• zwrócone potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe Fundusz przekazuje do lekarza, który je wystawił,
• w przypadku rezygnacji uzasadnionej lekarz ubezpieczonego może wystawić i przesłać ponowne skierowanie w dowolnym czasie,
• rezygnacja nieuzasadniona daje możliwość ponownego złożenia skierowania w dowolnym terminie z wyjątkiem rezygnacji nieuzasadnionej w przypadku nie zwrócenia skierowania w ogóle lub zwrócenia skierowania po terminie rozpoczęcia turnusu,
• w przypadku rezygnacji z potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe i zwrócenia skierowania po terminie rozpoczęcia turnusu lub nie zwrócenia w ogóle, Fundusz traktuje tą sytuację jak rezygnację nieuzasadnioną.

Zgodnie z zawartą umową Świadczeniodawca jest zobowiązany udzielać ubezpieczonemu świadczeń, z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz obowiązującymi przepisami.

Każdy pacjent ma prawo złożyć skargę u dyrektora instytucji, w której doznał krzywdy. Jednocześnie powinien powiadomić o tym organ założycielski danej placówki: może to być samorząd gminny, starostwo powiatowe, samorząd wojewódzki lub Ministerstwo Zdrowia. Przykładowo dla szpitala powiatowego organem założycielskim jest starosta, dla szpitala wojewódzkiego – Marszałek Sejmiku Wojewódzkiego. W przypadku placówek specjalistycznych z III poziomem referencyjnym (szpitale kliniczne i instytuty) organem założycielskim jest Rektor Akademii Medycznej. Można odwołać się także do rady społecznej. Rada taka działa na terenie wszystkich zakładów opieki zdrowotnej.

W sprawach dotyczących błędów lekarskich lub nieetycznego zachowania się lekarzy, skargę można złożyć także w Biurach Rzeczników Odpowiedzialności Zawodowej Okręgowych Izb Lekarskich, właściwych terytorialnie. Instancją odwoławczą dla ROZ jest Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej.

Niezależnie od tego czy nasza skarga trafi do dyrektora placówki czy też do rady społecznej zawsze można też złożyć skargę na zakład opieki zdrowotnej, który ma podpisaną umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do Rzecznika Praw Pacjenta w jednym z oddziałów wojewódzkich NFZ.

Ostatnią instancją, do której pacjent może złożyć skargę, jest Rzecznik Praw Obywatelskich.

Jeśli pacjent poniósł wymierne szkody zdrowotne może złożyć pozew do sądu cywilnego o odszkodowanie i zadośćuczynienie.

Nocna i świąteczna pomoc lekarska i pielęgniarska, ambulatoryjna i wyjazdowa świadczona jest w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, szpitalach itp. jako odrębny zakres świadczeń opieki zdrowotnej. Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych w przypadku nagłego pogorszenia zdrowia korzystają z tej pomocy bezpłatnie i bez skierowania w przychodni lub gabinecie wskazanym przez lekarza pierwszego kontaktu, do którego są zapisani.

Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska i pielęgniarska świadczona jest codziennie, od godziny 18-tej, kiedy
to przychodnie kończą pracę, rozpoczyna się praca w ambulatorium, a kończy się o godzinie 8 rano następnego dnia. Również w soboty
i niedziele, a także w dni świąteczne i inne dni ustawowo wolne od pracy ambulatorium jest czynne. Jeśli ktoś czuje się źle i chce zasięgnąć porady lekarskiej lub skorzystać z pomocy pielęgniarki, to powinien tu przyjść lub zatelefonować pod stacjonarny numer telefonu, który jest specjalnie uruchomiony dla tego rodzaju świadczenia. O adres, pod którym udzielana jest tego rodzaju pomoc można dowiedzieć
się w rejestracji przychodni, w której mamy swojego lekarza pierwszego kontaktu lub na tablicach ogłoszeń wewnątrz budynku i na drzwiach przychodni. Jeśli ktoś jeszcze nie zna adresu i telefonu do nocnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej powinien jak najszybciej dowiedzieć się,
bo nigdy nie wiadomo kiedy będzie on potrzebny.

Nocna wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska oznacza, że kiedy po godzinie 18, w soboty , niedziele i święta zachorujemy
i nie będziemy mogli przyjść do pełniącej dyżur ambulatoryjnej pomocy lekarskiej, możemy zatelefonować i poprosić o przyjazd lekarza
lub pielęgniarki do domu. Pielęgniarska opieka wyjazdowa zapewnia ciągłość pielęgnacyjnych i pielęgniarskich zabiegów leczniczych
np. zastrzyki, zmiana opatrunków itp. Numer telefonu pod który należy zatelefonować znajdziemy u naszego lekarza pierwszego kontaktu,
w rejestracji przychodni i tablicach ogłoszeń wewnątrz i na zewnątrz budynku. Numery do ambulatorium i pomocy wyjazdowej warto zapisać
w podręcznym spisie telefonów, aby w każdej chwili można go szybko odnaleźć i wykorzystać.

Pogotowie ratunkowe – numer alarmowy – 999 zawsze, kiedy wydaje nam się, że nasze lub czyjeś życie jest zagrożone, należy bezwzględnie telefonować pod numer alarmowy pogotowia ratunkowego. Karetka wyposażona w specjalistyczny sprzęt ma fachowy zespół ratowniczy, który szybko dojedzie pod wskazany adres. Nie bójmy się, że będziemy musieli zapłacić za wezwanie pogotowia. Przyjmujący zgłoszenie dyspozytor potrafi ocenić czy stan zdrowia pacjenta wymaga wysłania karetki, czy też odesłania do nocnej opieki wyjazdowej
lub ambulatoryjnej.

Transport sanitarny świadczenie to udzielane jest osobom uprawnionym na podstawie zlecenia lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia u właściwego lekarza. Korzystanie z transportu sanitarnego może być bezpłatne lub częściowo odpłatnie (reguluje to rozporządzenie Ministra Zdrowia w którym określone są jednostki chorobowe, stopnie niesprawności oraz wysokość udziału własnego pacjenta w zależności od wskazań medycznych i możliwości samodzielnego poruszania się, oraz średnie koszty przejazdu środkami transportu sanitarnego).

Ubezpieczony ma także prawo wyboru lekarza stomatologa spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego. Utrzymano dotychczasowe zasady w zakresie prawa ubezpieczonego do bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń. Natomiast dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia oraz kobiety w ciąży i połogu mają prawo do bezpłatnych dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz materiałów stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń. Wykaz podstawowych oraz dodatkowych bezpłatnych świadczeń i materiałów stomatologicznych zostanie określony w rozporządzeniu wykonawczym do ustawy.

Jest to opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu, którzy ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich.

Pacjenci nie potrzebują hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej, a wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej w warunkach domowych we współpracy z lekarzem rodzinnym.

Opieką w domu mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub przewlekłej choroby, którzy w ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel uzyskali od 0 do 40 punktów i bezwzględnie wymagają przynajmniej jednego z wymienionych świadczeń pielęgniarskich:

• kroplowe wlewy dożylne wynikające ze stałego zlecenia lekarskiego związanego z prowadzonym procesem leczenia,
• wykonywanie opatrunków (rany, odleżyny i owrzodzenia troficzne podudzi),
• karmienie przez zgłębnik,
• karmienie przez przetokę,
• pielęgnacja przetoki,
• założenie i usunięcie cewnika (stałe zlecenie lekarskie),
• płukanie pęcherza moczowego,
• pielęgnacja rurki tracheostomijnej.

Cel pielęgniarskiej opieki długoterminowej:

• zapewnienie świadczeń pielęgniarskich w środowisku domowym pacjentom obłożnie chorym,
• przygotowanie chorego (i jego rodziny) do samoopieki i samopielęgnacji, w tym kształtowanie umiejętności w zakresie radzenia sobie z niepełnosprawnością.

Zadania pielęgniarskiej opieki długoterminowej

• świadczenia pielęgniarskie we współpracy z lekarzem rodzinnym,
• pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych związanych z samodzielnym funkcjonowaniem w środowisku domowym,
• edukacja zdrowotna osób objętych opieką, członków ich rodzin,
• pomoc w pozyskiwaniu sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego niezbędnego do właściwej pielęgnacji i rehabilitacji chorego w domu.

Warunkiem objęcia chorego opieką przez pielęgniarską opiekę długoterminową jest wniosek lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub wniosek lekarza prowadzącego pacjenta z oddziału szpitalnego, po zakończonym procesie leczenia w warunkach szpitalnych oraz zgoda pacjenta wyrażona na piśmie.

Kwalifikacja pielęgniarska do objęcia opieką przez pielęgniarkę opieki długoterminowej i konieczność wykonania przynajmniej jednego z wymienionych świadczeń pielęgniarskich:

• kroplowe wlewy dożylne wynikające ze stałego zlecenia lekarskiego związanego z prowadzonym procesem leczenia,
• wykonywanie opatrunków (rany, odleżyny i owrzodzenia troficzne podudzi),
• karmienie przez zgłębnik,
• karmienie przez przetokę,
• pielęgnacja przetoki,
• założenie i usunięcie cewnika (stałe zlecenie lekarskie),
• płukanie pęcherza moczowego,
• pielęgnacja rurki trachoeostomijnej.

Pielęgniarską opieką długoterminową nie mogą być objęci pacjenci w ostrej fazie choroby psychicznej i w terminalnej fazie choroby nowotworowej.

Czas objęcia opieką
Czas objęcia chorego pielęgniarską opieką długoterminową jest warunkowany stanem zdrowia pacjenta, ale nie może przekraczać 6 miesięcy. W uzasadnionych przypadkach przedłużenie objęcia opieką może nastąpić, po uzyskaniu zgody płatnika. Pielęgniarka określa stan pacjenta wg skali Barthel raz w miesiącu. Pielęgniarka zobowiązana jest do informowania lekarza rodzinnego, jeżeli zmiany w stanie zdrowia pacjenta skutkują przekroczeniem 40 pkt. wg skali Barthel i pacjent nie wymaga świadczeń pielęgniarskich kwalifikujących go do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową.

Zasady współpracy
Świadczeniodawca realizujący umowę w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej zobowiązany jest do współpracy i informowania lekarza POZ i pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej, do których zadeklarowany jest ubezpieczony, o rozpoczęciu i zakończeniu udzielania świadczeń oraz o stanie zdrowia ubezpieczonego.

Standardowy pakiet świadczeń realizowanych przez pielęgniarską opiekę długoterminową
Świadczenia pielęgniarskie udzielane są w domu chorego w dni powszednie tj. od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 20.00 oraz w soboty, niedziele i dni ustawowo wolne od pracy w medycznie uzasadnionych przypadkach.
Liczba pacjentów objętych opieką przez pielęgniarkę nie może przekraczać jednoczasowo 5 chorych. Minimalny czas opieki bezpośredniej, przeznaczony na jednego pacjenta nie może trwać krócej niż 1,5 godziny dziennie oraz nie mniej niż 4 dni w tygodniu. Pielęgniarka zapewnia środek transportu niezbędny do wykonywania świadczeń. Promień działania wynosi średnio 30 km.

W ramach kompetencji pielęgniarki realizowane są następujące czynności:

• zebranie wywiadu pielęgniarskiego,
• ustalenie diagnozy pielęgniarskiej,
• ustalenie planu opieki pielęgniarskiej,

Realizacja opieki pielęgniarskiej według ustalonego planu i stanu zdrowia pacjenta w zakresie czynności:

• pielęgnacyjnych,
• zapobiegawczych,
• diagnostycznych,
• leczniczych.

W ramach programów profilaktycznych, realizowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2007 r., osoby ubezpieczone mogą korzystać
z bezpłatnych badań, które dotyczą najgroźniejszych chorób. Bezpłatnie badania można wykonać w zakładach opieki zdrowotnej (np. przychodnie, poradnie specjalistyczne), które podpisały umowę z NFZ na udział w programie. Wystarczy zgłosić się osobiście lub umówić telefonicznie z wybraną placówką i ustalić dogodny termin wizyty. Programy skierowane są do osób w grupach wiekowych najbardziej zagrożonych wybranymi chorobami.

Osoby, które nie mieszczą się w podanych grupach wiekowych również mają prawo do bezpłatnych badań w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie na takie badania wystawia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalista.

Czym się różnią badania profilaktyczne od diagnostycznych?

Badania profilaktyczne adresowane są do wszystkich osób w ściśle określonej grupie . Są one bezpłatne, na większość z nich nie trzeba mieć skierowania.
Badania diagnostyczne  zaś wykonywane są na podstawie skierowania lekarza rodzinnego lub lekarza specjalisty i wynikają z aktualnych potrzeb postawienia diagnozy, bądź monitorowania stanu zdrowia pacjenta. Skierowanie na badanie musi być wystawione na obowiązującym druku. Badanie jest dla pacjenta bezpłatne, jeśli wykona je na pisemne zlecenie lekarza. W przypadku niektórych badań, np. USG, EKG, badań laboratoryjnych – lekarz powinien wskazać miejsce, w którym ubezpieczony może wykonać powyższe badania bezpłatnie.

Profilaktyczne programy zdrowotne realizowane w placówkach:

• populacyjny program profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy,
• program profilaktyki chorób układu krążenia,
• program wczesnej diagnostyki i leczenia jaskry.

Na podstawie art. 52 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ ubezpieczony ma prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków. Fundusz zapewnia ubezpieczonemu powyższe świadczenia na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Rzecznik Praw Pacjenta MOW NFZ
Władysława Wójcik
telefon 22 582 84 15, 16
e-mail: rpp@nfz-warszawa.pl
00-613 Warszawa
ul. Chałubińskiego 8

Zadania

• czuwanie nad przestrzeganiem praw pacjenta,
• wskazywanie trybu skargowego w przypadku naruszenia praw pacjenta,
• przyjmowanie skarg od pacjentów na działalność świadczeniodawców z którymi NFZ podpisał kontrakty na wykonanie świadczeń medycznych,
• podejmowanie działań interwencyjnych u świadczeniodawców w sytuacjach tego wymagających, związanych z realizacją praw pacjenta,
• udzielanie odpowiedzi na pytania i skargi pacjentów,
• analiza skarg i wniosków kierowanych przez pacjentów do NFZ,
• współpraca z organizacjami pozarządowymi działającymi na rzecz praw pacjenta.

Rzecznikiem Praw Pacjenta w Centrali Narodowego Fundusz Zdrowia jest Aleksandra Piątek.
telefon 22 572 61 55 

Skierowanie nie jest potrzebne do następujących poradni:

• ginekologicznej,
• onkologicznej,
• psychiatrycznej,
• wenerologicznej,
• stomatologa,
• poradni dla osób chorych na gruźlicę,
• poradni dla nosicieli HIV,
• poradni dla osób uzależnionych ( w zakresie leczenia odwykowego).

Ponadto skierowanie nie jest wymagane, gdy:

• pacjent jest inwalidą wojennym i wojskowym, osobą represjonowaną, kombatantem lub cywilną niewidomą ofiarą działań wojennych,
• pacjent jest chory na gruźlicę lub zakażony wirusem HIV,
• zakresie badań dawców narządów,
• uzależnienie od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych – w zakresie leczenia odwykowego,
• pacjent jest uprawnionym żołnierzem, weteranem lub pracownikiem wojskowym, w zakresie urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami kraju.

Zgodnie z art.66 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 21 – 35), zwanej dalej ustawą, umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne
z Narodowym Funduszem Zdrowia mogą zawrzeć:

• osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Polski,
• cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy uprawniającej do podjęcia pracy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, jeżeli nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art.68 ustawy (np. jako pracownicy).

Na podstawie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne mogą także ubezpieczyć się:

• cudzoziemcy – studenci i uczestnicy studiów doktoranckich studiujący w Polsce, oraz absolwenci, którzy odbywają w Polsce obowiązkowy staż,
• cudzoziemcy – członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiedniki przebywający na terytorium Polski na podstawie wizy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony,
• korzystający może zgłosić wolontariusza do ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli nie jest on objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu (korzystający – jest to organizacja, podmiot, organ administracji publicznej oraz jednostka organizacyjna, o których mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. Nr 96, poz. 873).

Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9 % podstawy wymiaru składki. Podstawa składki od stycznia 2007 roku wnosi 936 PLN, zaś składka 84,24 PLN.

W przypadku osób ubezpieczających się dobrowolnie ustawa przewiduje następujące podstawy wymiaru składki: Podstawa wymiaru składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne została ustalona w art. 68 U ust. 4 pkt. 3 Ustawy dla cudzoziemców – studentów i słuchaczy studiów doktoranckich studiujących w Polsce, oraz dla cudzoziemców będących członkami zakonów oraz alumnami wyższych seminariów duchownych i teologicznych, wymienionych w art. 3 ust. 2 pkt. 1-4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stanowi ją kwota odpowiadająca wysokości świadczenia pielęgnacyjnego przysługującego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych. Kwota ta wynosi 420 PLN, a więc składka na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla tych osób wynosi obecnie 9 % 37,80 PLN.

Dla pozostałych osób ubezpieczających się dobrowolnie – kwota zadeklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu miesięcznemu wynagrodzeniu w sektorze przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału, włącznie z wypłatami z zysku.

Uwaga
Zgodnie z Obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 16 lipca 2007 roku przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw, włącznie z wypłatami z zysku w trzecim kwartale 2007 r. wynosiło 2 891,06 zł. W związku z powyższym składka na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za miesiące: październik, listopad, grudzień 2007 r wynosi miesięcznie nie mniej niż 260,20 zł. Opłata dodatkowa pobierana przy zawieraniu umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wynosi obecnie: 578,21 zł. – dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie od 3 miesięcy do roku, 1 445,53 zł. – dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym
i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej roku do 2 lat, 2 891,06 zł. – dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 2 lat do 5 lat, 4 336,59 zł. – dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 5 lat do 10 lat.

Podstawą wymiaru składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1 – 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.) jest kwota odpowiadająca wysokości świadczenia pielęgnacyjnego przysługującego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych. Zgodnie z art. 17 ust. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255) świadczenie pielęgnacyjne wynosi 420 zł.

W związku z powyższym składka na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w/w osób w miesiącach: osób w miesiącach: październik, listopad, grudzień 2007 r. wynosi miesięcznie 37,80 zł.

Natomiast podstawą wymiaru składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla osób, o których mowa w art. 68 ust. 2 w/w ustawy jest kwota odpowiadająca minimalnemu wynagrodzeniu. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 13 września 2005 r. w sprawie minimalnego wynagrodzenia za pracę w 2006 r. (Dz. U. Nr 177 poz. 1469) od dnia 1 stycznia 2007 r. minimalne wynagrodzenie wynosi 936,00zł. Dlatego też składka w/w osób w miesiącach: październik, listopad, grudzień 2007 r. wynosi miesięcznie 84,24 zł.

Osoba ubezpieczona ma prawo wyboru lekarza pierwszego kontaktu czyli Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), a także pielęgniarki i położnej środowiskowej spośród osób posiadających umowę z Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Wystarczy tylko wypełnić deklarację, która jest dostępna u tych właśnie świadczeniodawców. Wybierając swojego lekarza lub pielęgniarkę nie obowiązuje rejonizacja. Możemy więc zapisać się gdzie chcemy , ale w placówce która ma kontrakt z NFZ. Można zapytać o to w rejestracji lub sprawdzić czy na budynku umieszczona jest tablica z logo i napisem Narodowy Fundusz Zdrowia. Jeśli z jakichś powodów zechcemy zmienić lekarza lub pielęgniarkę możemy to zrobić bezpłatnie dwa razy w roku. Każda kolejna zmiana jest możliwa, ale po wniesieniu opłaty w wysokości 80 PLN. Nie płacimy, gdy zmieniamy miejsce zamieszkania lub gdy nasz lekarz lub pielęgniarka przestaną udzielać świadczeń opieki zdrowotnej,
a także z innych przyczyn niezależnych od naszej woli.

W przypadku rezygnacji z dotychczasowego lekarza POZ i wyboru nowego należy jedynie wypełnić u nowego lekarza deklarację wyboru.

Zmieniając lekarza warto pamiętać o przekazaniu swojej dokumentacji medycznej nowemu lekarzowi. Poprzedni świadczeniodawca jest zobowiązany do wydania kopii lub odpisów dokumentacji medycznej.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zapewnia pacjentom dostęp do świadczeń zdrowotnych w przychodni lub ośrodku zdrowia codziennie w godzinach od 8.00-18.00, a po godzinie 18.00 w dni powszednie oraz w soboty, niedziele, święta i dni ustawowo wolne od pracy, gwarantuje świadczenia w ramach lekarskiej ambulatoryjnej opieki całodobowej, w tym w uzasadnionych przypadkach także pomoc wyjazdową. Adresy i telefony pod którymi ta pomoc jest świadczona znajdują się na tablicy wewnątrz i na zewnątrz budynku POZ. Warto te telefony zapisać i mieć je pod ręką w razie choroby.

Pacjenci mają prawo do:

• badania i porady lekarskiej,
• bezpłatnych badań diagnostycznych niezbędnych do podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej,
• transportu sanitarnego w przypadkach stwierdzonej podczas wizyty domowej konieczności przewiezienia pacjenta
  do szpitala, do poradni specjalistycznej lub na badanie diagnostyczne, a także w przypadku konieczności przewiezienia pacjenta na konsultację w poradni specjalistycznej tam i z powrotem, gdy u pacjentów występuje schorzenie zagrażające zdrowiu i życiu oraz dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające korzystanie ze środków transportu publicznego, (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17.12.2004r, Dziennik Ustaw nr 275, poz.273),
• skierowania na konsultację specjalistyczną lub objęcie leczeniem szpitalnym w tym przypadku lekarz POZ kierujący pacjenta zobowiązany jest dołączyć do skierowania komplet badań diagnostycznych wykonanych w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania,
• skierowania na leczenie rehabilitacyjne i uzdrowiskowe w placówce działającej w oparciu o umowę z NFZ,
• informacji o innych zakładach opieki zdrowotnej działających na podstawie umowy z NFZ,
• bezpłatnych świadczeń zdrowotnych u innego niż wybrany w drodze deklaracji lekarza POZ w przypadku nagłego pogorszenia się stanu zdrowia lub innej niezbędnej potrzeby zdrowotnej, na przykład gdy zachorujemy na urlopie, w delegacji lub przebywając u rodziny. Należy tylko sprawdzić czy lekarz ma kontrakt z NFZ. Jeśli nie ma kontraktu, będziemy musieli zapłacić za wizytę. Należy mieć przy sobie dowód ubezpieczenia. Może to być aktualna książeczka zdrowia, druk ZUS RMUA, odcinek emerytury lub renty, a w przypadku osób pracujących na własny rachunek i ubezpieczających się dobrowolnie potwierdzenie opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne,

W przypadku braku dowodu ubezpieczenia dokument ten możemy przedstawić nie później niż 7 dni od dnia udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej. (Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art.50, pkt.3) · orzeczeń i zaświadczeń lekarskich wydawanych na życzenie ubezpieczonego, związanych z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem uczniów w zorganizowanym wypoczynku, a także zaświadczeń wydawanych dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.